Orvosi vélemény
Név:……………………………………………………………………………………...
Szül.hely, idő:………………………………Anyja neve:………………………………
Lakcíme:………………………………………………………………………………....
Nevezettet a mai napon megvizsgáltam.
1. Egészségi állapota:……………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
2. Prognózis (várható állapotváltozás):…………………………………………
………………………………………………………………………………...
3. Betegsége, fogyatékossága (látás, hallás)…………………………………….
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
4. Mozgásképessége
a. mozgásképes b. mozgásában korlátozott c. mozgásképtelen
5. Önellátásra képes: igen - nem
6. Fertőző betegségben: szenved nem szenved
elmebetegségben: szenved nem szenved
pszichiátriai betegségben szenved nem szenved
szenvedély betegségben szenved nem szenved
7. Indokoltnak tartom és javasolom:
étkeztetését házi segítségnyújtását nyugdíjasházi elhelyezését
Egyéb ellátásával kapcsolatosan:………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
Jelen orvosi vélemény fent nevezett nyugdíjasházi elhelyezésével összefüggő eljárásban, a Belváros-Lipótváros V. kerületi Önkormányzat Népjóléti Osztálya felé került kiadásra.
Budapest, év hónap nap
…………………………………
háziorvos
Fent nevezett nyugdíjasházi kérelmező hozzájárulok ahhoz, hogy a fenti személyes adataim a nyugdíjasházi elhelyezéssel kapcsolatos eljárásban kezelésre kerüljenek.
……………………., 20 év hó nap
…………………………………
aláírás