Tájékoztató

Tájékoztató a kérelem kitöltéséhez

Belváros-Lipótváros Budapest Főváros V, Kerület Önkormányzat Képviselő-testületének szociális juttatások rendszeréről szóló 3/2015. (II.03.) rendeletének 14. §-a rendelkezik a gyógyszertámogatás megállapításáról.

A képviselő-testület gyógyszertámogatás formájában települési támogatást nyújt a szociálisan rászorult azon személyek részére, akik a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szt.) 50. § (1) és (2) bekezdései szerinti alanyi és normatív jogcímen közgyógyellátásra nem jogosultak, de egészségi állapotuk, diagnosztizált betegségük miatt rendszeres gyógyszerszedésre szorulnak.

Gyógyszertámogatásra az V. kerületben lakcímmel rendelkező személy jogosult, aki az e rendelet 30. § (1) bekezdésében felsorolt ellátások valamelyikében részesül, és a családjában az egy főre eső havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 500 %-át, egyedül élő esetében 550 %-át, 90. életévét betöltött személyek esetén 600 %-át, 95. életévüket betöltött személyek esetében 800 %-át nem haladja meg. Minden más igénylő, akkor jogosult, ha a család egy főre eső jövedelme nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250 %-át, egyedül élő esetében 300 %-át.

Az idei évben az öregségi nyugdíj legkisebb összege: 28.500,-Ft.

A gyógyszertámogatás megállapítása iránti kérelemhez csatolni kell:

• a családban élők jövedelmi viszonyait tanúsító igazolásokat:

• havi rendszerességgel járó jövedelem esetében a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelme; a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által küldött év eleji összesítőt (nyugdíj, vagy nyugdíjszerű ellátásként kell feltüntetni az öregségi nyugdíjat, a rokkantsági nyugdíjat, a mezőgazdasági járadékot, az özvegyi nyugdíjat, a baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti rokkantsági nyugdíjat, a hozzátartozói baleseti nyugellátást, az átmeneti járadékot);

• a rendszeres szociális járadékot, a bányászok egészségkárosodási járadékát, a rokkantsági járadékot, a rehabilitációs járadékot, a hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásait és egyéb hasonló jellegű juttatásokat;

• keresőtevékenységből származó jövedelemnek minősül minden olyan bevétel, amely munkavégzésből származik pl: munkabér, megbízási díj, vállalkozásból származó jövedelem, továbbá a Gyes, Gyet, Gyás, családi pótlék, árvaellátás, tartásdíj, táppénz;

• külföldi szervek által folyósított jövedelemről hivatalos igazolás;

• a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagának igazolását (Azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani. Amennyiben a vállalkozási tevékenység megkezdésétől eltelt időtartam nem éri el a12 hónapot, akkor az egy havi átlagos jövedelmet a vállalkozási tevékenység időtartama alapján kell kiszámítani.);

• álláskeresők esetében az álláskereső ellátást megállapító, vagy megszüntető határozat fénymásolatát;

• jövedelemmel nem rendelkezők esetén a Budapest Főváros Kormányhivatal Munkaügyi Központ Kirendeltsége (1082 Budapest, Kisfaludy u. 11.) által kiállított Hatósági bizonyítványt;

• alkalmi munkavégzés esetén saját kezű nyilatkozat az alkalmi munkából származó nettó jövedelemre vonatkozóan;

• rendszeres szociális segélyben, ápolási díjban részesülőknél az utolsó havi összegről szóló bizonylat;

• a 16. életévet betöltött gyermek esetében tanulói, vagy hallgatói jogviszony igazolás. Nappali oktatás munkarendje szerint felsőfokú tanulmányokat folytató személy esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett ösztöndíjról szóló hivatalos igazolás, amennyiben nem részesül ösztöndíjban az erről szóló hivatalos igazolást kell csatolni. Esti, levelező tagozaton tanulmányokat folytatók esetén munkaviszonyról szóló igazolást szükséges csatolni;

• tartás, életjáradéki, öröklési szerződés esetében, a folyósított összegről hivatalos igazolás; 

• egyedülálló szülő esetében a tartásdíj összegéről hivatalos igazolás, vagy saját kezű nyilatkozat a kapott támogatásról;

• a gyógyszertár által beárazott, a diagnosztizált krónikus betegséghez közvetlenül kapcsolódó gyógyszereket tartalmazó háziorvosi igazolást, valamint

• amennyiben fizetési számlára történő utalást kér az igénylő, hivatalos folyószámla kivonatot, melyben a kérelmező neve és számlaszáma van feltüntetve.

 

Rendszeres gyógyszerszedésnek minősül krónikus betegség kapcsán legalább 6 hónapot meghaladó gyógyszerszedés. A gyógyszertámogatás mértéke a gyógyszertár által beárazott gyógyszerköltség, de legfeljebb havi 6.000,- Ft. A gyógyszertámogatás egy év időtartamra kerül megállapításra azzal, hogy amennyiben a jogosult ezen időtartam alatt jogosultságot szerez alanyi vagy normatív jogcímen közgyógyellátásra, a részére megállapított gyógyszertámogatást e naptól meg kell szüntetni.

Gyógyszertámogatás nem állapítható meg annak, akinek e rendelet hatályba lépését megelőzően az Szt. 50. (3) bekezdése szerint méltányos közgyógyellátás került megállapításra, a jogosultság fennállásáig.

 

 

Az Szt. 4. § (1) bekezdése szerint:

Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége.

A szociális juttatások rendszeréről szóló 3/2015. (II.03.) önkormányzati rendelet alkalmazásában:

Lakcím: a bejelentett lakó- vagy tartózkodási hely, melyre a személyi adat- és lakcímnyilvántartás adatai irányadók;

 

Lakóhely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint, annak a lakásnak a címe, amely a polgár állammal, továbbá a természetes és jogi személyekkel, jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetekkel való hivatalos kapcsolattartása, valamint lakóhelyhez kötött jogai és kötelezettségei megalapozásául szolgál;

 

Tartózkodási hely: a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint, annak a lakásnak a címe, ahol a polgár – lakóhely-változtatás szándéka nélkül – három hónapnál hosszabb ideig tartózkodik.

 

Kérelem

Gyógyszertámogatás kérelem

A kérelmező személyére vonatkozó adatok

Lakóhelye

Tartózkodási helye

Életvitelszerű tartózkodási helye

Nem kötelező megadni.

(akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri és egyben mellékelni kell a kérelmező nevére szóló számla másolatát is)

A kérelmező családjában élő közeli hozzátartozókra vonatkozó adatok

Jövedelmi adatok a kérelmező és családja részéről

Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Táppénz, gyermekgondozási támogatások

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres ellátások

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Önkormányzat, járási hivatal és Munkaügyi szervek által folyósított ellátások

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Egyéb jövedelem

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Összes jövedelem

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Mellékletek csatolása

 

Azon ügyfelünk, aki nem rendelkezik más dokumentumhitelesítési móddal, kérjük az alábbi program segítségével először hitelesítse, majd azt követően töltse fel a mellékleteket hozzánk.

 

Azonosításra visszavezetett dokumentumhitelesítés:

 

AVDH

 

Nyilatkozat

Tájékoztatom, hogy a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett ellátás tekintetében visszafizetési kötelezettség terheli.

Nyomtatvány

Nyomtatvány települési támogatás keretében nyújtható gyógyszertámogatás iránti kérelemhez

A háziorvos/kezelőorvos tölti ki:

Kérelmező neve, születési ideje, TAJ száma, címe:

.............................................................................................................................................................................................

 

Állandó gyógyszer megnevezése

Normatív

Emelt

Kiemelt

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

 

     

 

Igazolom, hogy fent nevezett diagnosztizált, krónikus betegsége miatt állandó rendszeres gyógyszerszedésre szorul.

Az általam felírt gyógyszereket krónikus betegsége kapcsán 6 hónapot meghaladó időtartamban szedi.

Budapest, 20 .........................................


….…….……………….....................

Háziorvos aláírása


Gyógyszertár/Patika tölti ki:

Igazolom, hogy a kérelmező havi, rendszeres gyógyszerköltsége a háziorvos által felírtak

alapján havi:...............................................................Ft.

Ezen igazolást nevezett gyógyszertámogatás iránti kérelméhez adtam ki.

Budapest, 20...........................................


................................................................

Gyógyszertár képviselőjének aláírása

 

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező