Kérelem

ADATLAP

Magánszemélyek méltányossági, fizetési könnyítés (fizetési halasztás, részletfizetés) iránti kérelmének elbírálásához

I. A kérelmező adatai

Székhelye, lakóhelye

Levelezési címe

Munkahelyének címe

II. A kérelem tárgya

Amennyiben az adatlap tartalma eltér az eredeti kérelemtől, azt az adóhatóság az eredeti kérelem módosításának tekinti!

db
Ft
Ft
Ft

Adó (csak magányszemélyek esetében)*, késedelmi-, bírságtartozás mérséklés

Ft
Ft
Ft

Amennyiben a fenti mérséklési kérelem részben vagy egészben elutasításra kerül, a fennmaradó tartozásra:

ig
havi részletre

III. Jövedelmi adatok

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Rendszeres juttatások

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

Egyéb jövedelem

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

A kérelmező és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók személyes és jövedelmi adatai:

Ft

FIGYELEM!

A jövedelmi adatok alátámasztásához aktuális, vagy egy hónapnál nem régebbi jövedelemigazolás, nyugdíj, GYED, GYES, munkanélküli segély, hallgatói jogviszony vagy egyéb járadékfizetést igazoló szelvény, illetve az azt megállapító határozat csatolása szükséges.

A kérelem elbírálásához egyéni vállalkozók esetében a melléklet kitöltése is kötelező.

IV. Kiadási adatok

1. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók lakás-, gépjárműfenntartással kapcsolatos (áram, gáz, víz, fűtés, közös költség, bérleti díj, biztosítás, adó stb.,) valamint egészségügyi (ápolási költség, orvosi és gyógyszerköltség stb., ) – egyéni vállalkozásban el nem számolt – havi kiadásai.

A kiadások igazolásához a megfelelő dokumentumok másolata szükséges.

Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft
Ft

2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók lakással-, gépjárművel kapcsolatos – egyéni vállalkozásban el nem számolt – havi törlesztő részletei:

(A törlesztő részlet, a hitel lejáratát igazoló okirat másolata szükséges.)

Ft
Ft
Ft
Ft

V. Vagyoni adatok

1. A kérelmező és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók által lakott ingatlanra vonatkozó adatok:

Címe

m2
millió Ft

*Bérleti jogviszony és szívességi lakáshasználat esetén szerződés/nyilatkozat csatolása szükséges!

Amennyiben a lakhatásul szolgáló ingatlanban tulajdonrésszel rendelkezik, abban az esetben szükséges feltüntetni az V.2. pontban szereplő táblázatban is!

 

2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő ingatlanok:

m2
millió Ft

3. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő értékpapír, vagyoni értéket megtestesítő tagsági részesedési jog (pl.:vagyoni hozzájárulás, üzletrész, részvény) értéke:

Ft

4. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók tulajdonában lévő gépjárművek:

Ft

5. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők tulajdonában lévő, 100 eFt egyedi értéket meghaladó ingóságok (lakberendezés, háztartási gép, képzőművészeti alkotás, ékszer, műszaki cikk stb.)

Ft

6. A kérelmező és a vele közös háztartásban élők megtakarításai (készpénz, betétek, állampapír, kötvény, részvény, valuta, megtakarítással kombinált biztosítás stb.)

VI. Köztartozások

Ft

VII. A vállalkozáson kívül, 3. személlyel szemben fennálló követelés, illetve tartozás

Ft
Ft

Tájékoztatás

Az adatlapban szereplő adatokat az adóhatóság a fizetési könnyítés, valamint a méltányossági kérelem elbírálásához használja fel.

Az adatlap célja az adóigazgatási eljárás lefolytatása során a tényállás tisztázása az adózás rendjéről szóló 2017. évi CL. törvény (továbbiakban: Art.) 198. § és 201. §-ában meghatározott feltételek fennállásának igazolásával. Az adatlapon előadott körülményeket a rendelkezésre álló okiratok másolatával szükséges igazolni.

Amennyiben valamely pontban az adózó nem közöl adatot (üresen hagyja), akkor azt az adóhatóság a nyilatkozat hiányának tekinti. Ha az adott pontban nincs közlendő adat, akkor azt áthúzással kell jelölni. 

*Az aktuális időszak évét megelőző év gazdálkodására vonatkozó adatok

**A kérelem benyújtását megelőző három hónapnál nem régebbi időszak adatai

Nyilatkozat

A nyilatkozatot saját kezűleg aláírva a formanyomtatvány mellékleteként beszkennelve elektronikus úton kérjük benyújtani.

A fenti tájékoztatás alapján kijelentem, hogy az adatlap személyes adataimra vonatkozó rovatainak kitöltéséhez, a kért adatok közléséhez és az adatok adóhatóság általi kezeléséhez hozzájárulok.

 

     ...............................................

              közeli hozzátartozó

 

     ...............................................

              közeli hozzátartozó

 

     ...............................................

              közeli hozzátartozó

Kérelmének elbírálásához szíveskedjen a kitöltött adatlapot, valamint egyéni vállalkozók esetében a mellékletet is, az átvételtől számított 15 napon belül a csatolandó dokumentumokkal együtt eljuttatni az Adócsoporthoz.

*Amennyiben adózó helyett és nevében képviseletre jogosult/meghatalmazott/megbízott jár el, az adatlaphoz a képviseleti jogosultságot igazoló okirat (meghatalmazás/megbízás) másolatának csatolása szükséges, kivéve a bejelentett állandó meghatalmazott esetében.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező